Seguimiento a Recomendación 03/2024

Expediente: CDHCM/II/121/IZTP/22/P5265

Víctima Directa: Víctima Directa.

Víctimas Indirectas: Mujer Víctima Indirecta 1; Mujer Víctima Indirecta 2 y

Adolescente Víctima Indirecta 3. 

19. La persona Víctima Directa, hombre que cursaba su cuarta década de vida, originario y residente de la Ciudad de México, se encontraba privado de libertad en el Centro Varonil de Reinserción Social Santa Martha Acatitla (en adelante CEVARESO), cumpliendo lo que le restaba de una sentencia que compurgaría en enero de 2024.
20. Víctima Directa estaba ubicada en la estancia CC-305 de la zona Oro, en donde vivía solo y, de acuerdo con el Informe de evolución/valoración semestral de la unidad médica del CEVARESO (en adelante UMCEVARESO), de 5 de julio de 2022, se encontraba sano, con un pronóstico bueno para la vida y bueno para la función y tenía una trayectoria institucional favorable, según el informe de evolución semestral del área educativa del CEVARESO.
21. El 14 de julio de 2022, la Víctima Directa se levantó temprano, tomó café -como todos los días-, salió de su estancia para trabajar en la comisión de limpieza que tenía asignada y saludó a varios de sus compañeros. Posteriormente se encontró con una persona que empezó a molestarlo, a quien Víctima Directa no hizo caso; sin embargo, minutos después sintió que varias personas se acercaron para sujetarlo por la espalda, mientras la persona que comenzó a molestarlo prendió fuego al líquido contenido en una cubeta, para posteriormente arrojarlo sobre el cuerpo de Víctima Directa alcanzándole inmediatamente. Al sentir su cuerpo en llamas Víctima Directa rodó por el piso para tratar de apagarse en un charco de agua, perdió el conocimiento y al despertar se percató que estaba en la UMCEVARESO, según se desprende del testimonio que rindió la propia Víctima Directa ante personal de este Organismo.
22. De acuerdo con el parte informativo elaborado por personal de seguridad y custodia adscrito al CEVARESO en servicio en el Dormitorio C, siendo las 11:20 horas se percataron de que la Víctima Directa salió en llamas del ambulatorio de la estancia CC-305, por lo que procedieron a extinguir el fuego y a conducir a Víctima Directa a la UMCEVARESO, en tanto que aseguraron a una persona privada de libertad como probable responsable de la agresión, así como a otra que se encontraba cerca de donde ocurrieron los hechos y que resultó con una lesión por quemadura en la mano derecha.
23. Personal médico adscrito a la UMCEVARESO que recibió a la Víctima Directa le brindó las primeras atenciones, procediendo a irrigarla con agua, retirarle la ropa, colocarle medicamento y retirarle piel descamada de miembros superiores e inferiores, plasmando en la correspondiente nota médica la impresión diagnóstica de quemadura con químico en 80% de SPC de segundo y tercer grado, con un pronóstico malo para la vida y la función. Además, realizó los trámites administrativos para referirla al Hospital General “Dr. Rubén Leñero” (en adelante HGRL), dependiente de la Secretaría de Salud de la Ciudad de México (en adelante SEDESA) para su valoración y tratamiento.
24. La persona Víctima Directa ingresó el 14 de julio de 2022 alrededor de las 13:00 horas al servicio de Urgencias del HGRL donde fue valorada, refiriendo dolor urente de predominio en la cara, por lo que administraron dosis de opioide, encontrándola alerta, orientada, cooperadora, con regular coloración e hidratación de tegumentos, con quemaduras de tercer y segundo grado mixto en cara (quemadura parcial de vibrisas, sin disfonía en ese momento), torso, miembros torácicos y pélvicos, abdomen inferior y región lumbar. Campos pulmonares con regular aeración. Placa de tórax sin localizar en sistema. Área cardiaca con ruidos de regular ritmo y tono, sin agregados que comentar. Abdomen clínicamente sin datos de urgencia. Genitales de acuerdo a edad y género, con quemaduras de segundo grado mixto. Igualmente, de acuerdo con lo que se asentó en el resumen clínico Víctima Directa tenía calidad de paciente muy grave, con cálculo del índice de ABSI, con 10 puntos de posibilidad de supervivencia menor del 40%; índice de Baux 104 puntos, estableciendo como diagnóstico definitivo de ingreso gran quemado: quemadura por fuego directo 70% SCTQ (áreas especiales).
25. El mismo 14 de julio Víctima Directa egresó del servicio de Urgencias e ingresó a la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, donde fue manejada en calidad de paciente muy grave. Posteriormente egresa de este último servicio para ingresar el 18 de julio de 2022 a la Unidad de Terapia Intensiva de Quemados, donde se realiza a la Víctima Directa aseo quirúrgico más escisión tangencial, por quemaduras de segundo grado mixtas en cara y quemaduras de segundo grado mixtas y escaras en torso, miembros torácicos y pélvicos. Posterior a este procedimiento continúa su manejo en terapia intensiva de quemados. El 25 de julio de 2022 se realizó aseo quirúrgico más desbridamiento y escisión tangencial por quemadura de segundo grado mixto en ambos miembros torácicos, quemadura segundo grado superficial en abdomen, quemadura segundo grado mixto en miembros pélvicos. El 28 de julio, el cultivo de heridas quirúrgicas resulta positivo a Acinetobacter baumani, enteroccus faecalis, enterobacter cloacae, por lo que se modifica esquema antibiótico.
26. El mismo 28 de julio de 2022, la persona Víctima Directa recibió interconsulta en el servicio de Psicología del HGRL donde se encontraba. Durante la valoración negó fantasías de muerte e ideación suicida. Se le encontró orientado parcialmente en tiempo, orientado en persona, lugar y circunstancia, sin lograr entender la razón de por qué fue quemado por un compañero. Refirió pesadillas relacionadas con el evento traumático. Se le encontró deprimido, aunque con deseo de vida fuerte, ya que el personal a cargo detectó que contaba con una adecuada red de apoyo familiar. El 1 de agosto de 2022 recibió nuevamente interconsulta en el servicio de Psicología, encontrándolo tranquilo, siendo efecto del medicamento indicado por el psiquiatra, ya que su nivel de ansiedad bajó. Comentó que tenía mucho dolor y se observó que estaba comiendo poco.
27. El 2 de agosto de 2022, se le realizó a Víctima Directa aseo quirúrgico más escisión tangencial y Desy, en el cual se contó con un sangrado abundante en antisepsia lo que impidió realizar mayor escisión condicionando término prematuro de evento quirúrgico.
28. En los días siguientes la Víctima Directa se mantuvo con evolución tórpida, recibió tres aseos quirúrgicos y escisiones tangenciales, presentando sepsis de tejidos blandos, aislándose en cultivos Acinetobacter baumanii Se mantuvo siete días con datos clínicos de falla orgánica múltiple, sin presentar mejoría a pesar de tratamiento médico. Recibió múltiples transfusiones de hemoderivados por trastornos hematológicos y coagulación.
29. El 5 de agosto de 2022 presenta insuficiencia respiratoria aguda, sin mejoría a pesar del aporte de oxígeno, a las 23:40 de la misma fecha presenta evento de parada cardiaca, otorgándose 10 minutos de maniobras de RCP básico y avanzado, sin lograr retorno a la circulación espontánea, por lo que se declara clínicamente fallecido a las 23:51, teniendo como principales causas de deceso: a) Falla Orgánica Múltiple; b) Sangrado de tubo digestivo alto, c) Sepsis de tejidos blandos; d) Gran quemado, de acuerdo con las constancias médicas del HGRL.
30. En este sentido, las conclusiones arrojadas por el peritaje de necropsia de 6 de agosto de 2022, suscrito por personal adscrito al Instituto de Servicios Periciales y Ciencias Forenses (en adelante INCIFO) del Tribunal Superior de Justicia de la Ciudad de México (en adelante TSJCDMX) señalan que la Víctima Directa falleció de sepsis generalizada, complicación determinada por el conjunto de quemaduras.
31. Los hechos en que Víctima Directa resultó agredida y con lesiones por quemadura en la mayor parte de su cuerpo, fueron del conocimiento del Comité Técnico del CEVARESO en la sesión Trigésimo Ordinaria de 27 de julio de 2022.
32. De igual manera, autoridades del CEVARESO dieron aviso a la autoridad ministerial de los hechos acaecidos en relación con la Víctima Directa por lo que a las 15:43 horas del 14 de julio de 2022, el Agente del Ministerio Público Titular de la Unidad de Investigación No. 6 sin detenido de la Agencia Investigadora IZP-9 en la Fiscalía de Investigación Territorial en Iztapalapa de la Fiscalía General de Justicia de la Ciudad de México (en adelante FGJCDMX), dio inicio a la carpeta de investigación correspondiente por el delito de Homicidio Calificado, la cual al momento de la emisión de la presente recomendación se encuentra en integración.

Afectaciones psicoemocionales de las Mujeres Víctimas Indirectas 1 y 2 y Adolescente Víctima Indirecta 3

33. Aunque de acuerdo con la información de CEVARESO, personal de trabajo social realizó el 14 de julio de 2022 llamada telefónica a la Mujer Víctima Indirecta 2, para comunicarle que la Víctima Directa se encontraba en el HGRL, el primer aviso sobre lo ocurrido lo recibieron las Mujeres Víctimas Indirectas 1 y 2, en la misma fecha, a través de una llamada anónima que les alertó sobre que Víctima Directa había sido quemada y trasladada al HGRL para su atención, por lo que se presentaron en ese nosocomio, en donde se les indicó que necesitaban un oficio expedido por el CEVARESO para recibir información y ver a Víctima Directa.
34. Con el apoyo de Mujer Víctima Indirecta 2, Mujer Víctima Indirecta 1 llevó a cabo los trámites administrativos que le indicaron y el mismo 14 de julio por la noche le autorizaron pasar a ver a la Víctima Directa, quedando devastada al encontrarlo mal, consciente, con el rostro muy quemado, al igual que el resto del cuerpo, lo cual le causó gran impacto y dolor pues no esperaba encontrarlo así. Al día siguiente, Mujer Víctima Indirecta 2 pudo hacer la visita y hablar brevemente con la Víctima Directa, lo que le permitió constatar el daño que presentaba.
35. Aunque el personal médico que atendía a Víctima Directa en todo momento les informó sobre su gravedad y las pocas posibilidades de recuperación, siempre guardaron la esperanza de que pudiera recuperarse. Para apoyarle, organizaron su vida para involucrarse en los cuidados que requería (dándole de comer y aseándolo) turnándose para ello, toda vez que ambas trabajaban. Además, coadyuvaron comprando medicamento que se les solicitaba y los insumos desechables que requerían para entrar a verle (gorras, batas y material desinfectante).
36. La Víctima Directa se mantuvo consciente, externando un fuerte deseo de vida y con ánimo de recuperarse. Como sabía que tendría que regresar al CEVARESO, no quiso involucrar a las Víctimas Indirectas 1 y 2 en las circunstancias de la agresión que sufrió y pidió que no se avisara a otros familiares que se encontraba hospitalizado “para no preocuparles”. No obstante, ambas pudieron darse cuenta del dolor que sufría por las graves quemaduras y cómo se fue deteriorando hasta que falleció el 5 de agosto de 2022, tras 22 días de estancia hospitalaria.
37. De acuerdo con lo informado por el CEVARESO, el aviso del deceso de la Víctima Directa a sus familiares fue realizado el 6 de agosto de 2022 a las 08:40, varias horas después de que ocurrió y posteriormente el mismo CEVARESO realizó nueva llamada para ofrecer apoyo para los servicios funerarios, sin embargo, ya no fueron necesarios porque dicha llamada, de acuerdo con la Mujer Víctima Indirecta 1, se recibió en su domicilio en horas de la tarde de ese mismo día, cuando los gastos ya habían sido asumidos mediante préstamos de familiares. Este ofrecimiento de ayuda que ya no pudieron utilizar y que el aviso sobre el traslado de la Víctima Directa al HGRL que realizó personal del CEVARESO haya sido posterior a la llamada anónima, llevó a que las Mujeres Víctimas Indirectas 1 y 2, consideraran que el CEVARESO las dejó solas y no les dio explicación sobre lo ocurrido con la Víctima Directa.
38. Como pareja, la Víctima Directa y la Mujer Víctima Indirecta 2 tenían la expectativa de crear un negocio -toda vez que en poco tiempo el primero cumpliría su sentencia- y con ello fortalecer a su familia, ayudar a su madre Mujer Víctima Indirecta 1 y hacerse cargo de la manutención de su hijo Adolescente Víctima Indirecta 3, proyecto que ya no pudieron concretar.
39. Posterior al deceso de la Víctima Directa, la Mujer Víctima Indirecta 1 ha tenido dificultades para resignarse por la pérdida y retomar su vida, al considerar injusta la agresión que sufrió su hijo y que ninguna autoridad lo protegió ni le brindó a ella ni a la Mujer Víctima Indirecta 2 una explicación satisfactoria de lo ocurrido. A ese sentimiento contribuye la orfandad en que quedó su nieto Adolescente Víctima Indirecta 3.
40. El Adolescente Víctima Indirecta 3 tenía una relación cercana con su padre Víctima Directa, a quien visitaba con frecuencia. Por su parte, este trabajaba para darle apoyo económico para sus estudios y se esforzaba por tener una comunicación estrecha a través de llamadas telefónicas constantes.